617 заседание Санкт-Петербургской Ассоциации Нейрохирургов им.проф. И.С.Бабчина

617 заседание Ассоциации прошло 16 февраля 2011 г. в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова под председательством академика РАМН Б.В.Гайдара.

В ПРОГРАММЕ ЗАСЕДАНИЯ:

НЕЙРОХИРУРГ АНДРЕЙ АРЕНДТ

ДОКУМЕНТАЛЬНЫЙ ФИЛЬМ
Лихтерман Л.Б.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Москва


ДЕМОНСТРАЦИЯ
НЕРАСПОЗНАННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА ИЛИ О ПОЛЬЗЕ КОНТРОЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Иванов И.И., Лапшин Р.А.
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Пациент Г. 55 лет, поступил с жалобами на эпизодическую головную боль, преимущественно в правой лобно-теменной области, снижение памяти на текущие события, выраженную слабость в левых конечностях, повышенную утомляемость.
24.08.1992 года перенес геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы в правой височной доле. 25.08.1992 года выполнена декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление внутримозговой гематомы. В результате проведенного комплексного лечения неврологические расстройства частично регрессировали, с формированием стойкого левостороннего центрального глубокого гемипареза. 07.11.1994 года в городской больнице выполнена ревизия эпидурального пространства правой лобно-теменно-височной области, пластика посттрепанационного дефекта протакрилом. Находился под динамическим наблюдением невропатолога и терапевта поликлиники по месту жительства. В динамике наблюдалось постепенное нарастание слабости в левых конечностях, прогрессирование когнитивных расстройств. 07.10.2010 (спустя 16 лет после операции) впервые выполнена МРТ головного мозга - при которой выявлена гигантская хроническая эпидуральная гематома правой лобно-теменно-височной области.
Неврологически: сознание ясное. Внимание, память на текущие события и критика к своему состоянию снижены. Глазные щели D>S. Парез лицевой мускулатуры по центральному типу слева. Незначительная девиация языка влево. Движения в правых конечностях в полном объеме. Левосторонний глубокий гемипарез, более выраженный в дистальных отделах до плегии в кисти и стопе. Сухожильные и периостальные рефлексы D<S, за счет оживления слева с расширением рефлексогенных зон. Положительный симптом Бабинского, Оппенгейма слева. Чувствительные расстройства в виде гемигипестезии слева. МРТ головного мозга от 07.10.2010г. в правой лобно-теменно-височной области определяется хроническая эпидуральная гематома, толщиной 40мм. В осумкованной эпидуральной полости определяется крупное, неправильной формы и неоднородной структуры образование, размерами 60х45х27мм. Гематома компремирует прилежащие отделы головного мозга, оттесняя протакриловую пластину кнаружи. При контрастном усилении определяется активное накопление контрастного вещества утолщенными стенками хронической эпидуральной гематомы. КТ головного мозга 15.10.2010 года: смешанная гидроцефалия. Крупная хроническая эпидуральная гидрома в правой лобно-теменно-височной области с наличием крупных образований в ней (хроническая гематома?). 21.10.2010 года выполнено оперативное вмешательство: удаление хронической эпидуральной гематомы, временная пластика посттрепанационного дефекта протакриловым трансплантатом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое заключение №18875 – хроническая гематома с признаками организации и реваскуляризации. При контрольной КТ головного мозга 21.10.2010 года определяется состояние после удаления хроническойэпидуральной гематомы, временной краниопластикипротакриловым трансплантатом. В зоне оперативного вмешательства определяются послеоперационные изменения с наличием содержимого с пузырьками воздуха. Пациент выписан из клиники. В связи с большими размерами посттрепанационного дефекта, некорректно сформированного протакрилового трансплантата 02.02.2011 г. выполнена операция: удаление протакрилового трансплантата, краниопластика титановым сетчатым трансплантатом, изготовленным стереолитографическим методом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе: отмечается положительная динамика в виде частичного регресса когнитивных расстройств, увеличения объема движений и силы в левых конечностях.
Цель демонстрации – обратить внимание аудитории на необходимость проведения объективных контрольных исследований пациентам нейрохирургического профиля даже после ординарных вмешательств.


ДОКЛАД
ПУНКЦИОННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНКОВ
Кравцов М.Н.
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Проблема разработки дифференциально-диагностического алгоритма и поиска эффективных методов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами, до настоящего времени не решена и требует дальнейших исследований. Изучение критериев агрессивности гемангиом позвонков, исходов лечения при различных вариантах лечебных пособий, в том числе с применением пункционной вертебропластики является актуальным.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков, путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного применения метода пункционной вертебропластики.
В результате проведенного исследования доказано преимущество пункционной вертебропластики перед лучевой терапией при лечении больных с агрессивными гемангиомами позвонков. Предложена новая рабочая классификация гемангиом позвонков и уточнено понятие их «агрессивности». Разработан алгоритм обследования пациента с подозрением на агрессивную гемангиому позвонка, позволяющий дифференцировать и ускорить постановку диагноза, сформулировать показания и противопоказания к различным способам лечения.
Показана необходимость сочетанного применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в алгоритме обследования пациента с подозрением на гемангиому позвонка.
Разработана «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков», на основе которой сформулированы оптимальные показания к проведению перкутанной вертебропластики и сроки лечения больных. Разработана «Оригинальная шкала качества жизни», позволяющая подробно анализировать исходы лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков.
Усовершенствована методика чрескожной вертебропластики. Разработаны и внедрены модифицированный троакар и новое устройство для введения композитного материала в тело позвонка, что позволило существенно снизить риск пункционной вертебропластики, улучшить результаты хирургического лечения.


ДОКЛАД
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ
Свистов Д.В.
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Локальные войны последних лет предъявили новые требования к оказанию нейрохирургической помощи раненым и принципам лечебно-эвакуационных мероприятий и хирургического лечения огнестрельных черепно-мозговых ранений, основанных на опыте ВОВ и Афганистана. Огнестрельные черепно-мозговые ранения, вне сомнений, относятся к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга. Их доля в структуре ранений неуклонно растет: в ВОВ она не превышала 15,0 %; в локальных войнах второй половины XX века приближается к 40,0 %. Это обусловлено многими причинами: изменились стратегия и тактика ведения боевых действий; возросла поражающая сила обычных видов вооружения, достижения в области военной медицины, широкое применение авиамедицинской эвакуации позволяют спасти раненых, которые в войнах прошлых лет погибали если не на поле боя, то на догоспитальных этапах.
Оценивая организацию медицинской помощи при черепно-мозговых ранениях в вооруженном конфликте на Северном Кавказе, необходимо отметить тот факт, что основным местом проведения первичных хирургических обработок в 1994-1996 гг. были этап квалифицированной медицинской помощи и этап I эшелона СМП. С учетом того, что эти этапы не имели необходимого диагностического потенциала и возможностей послеоперационного ведения данной категории раненых, выявились отрицательные моменты оказания помощи: недостаточное инструментальное обследование пострадавших; неполноценная хирургическая обработка ран, неадекватное послеоперационное ведение раненых; ранняя эвакуация в послеоперационном периоде.
Основными ошибками самих оперативных вмешательств являлись: неправильные разрезы кожи; неадекватное применение дренажных систем; ущемление вещества головного мозга в трепанационном дефекте при неадекватном размере трепанационного окна в послеоперационном периоде; оставление марлевых турунд в мозговой ране, в том числе сознательно – с целью гемостаза при диффузном кровотечении; отсутствие герметизации ТМО. Все эти ошибки приводили к развитию значительного числа инфекционных осложнений, среди которых чаще всего встречался менингоэнцефалит.
В настоящее время разработан алгоритм оказания специализированной медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля, который состоит из следующих позиций:
- оказание доврачебной и/или первой врачебной помощи с последующей эвакуацией в лечебное учреждение I эшелона этапа СМП, по возможности, авиатранспортом
- на этапе специализированной помощи - проведение полноценной экспресс-диагностики, в том числе, выполнение КТ головного мозга, для верификации повреждения костных структур и головного мозга, уточнение локализации инородных тел. При отсутствии показаний к оперативному вмешательству по жизненным показаниям - после проведения предполетной подготовки эвакуация в лечебное учреждение II либо III эшелона этапа СМП;
- выполнение контрольной КТ головного мозга в течение первых суток после оперативного вмешательства, далее по показаниям, в том числе - через 14 дней после операции с внутривенным контрастированием;
- по стабилизации состояния раненого (чаще всего не ранее 7-10 суток после ранения или оперативного вмешательства) – немедленная эвакуация авиатранспортом в лечебное учреждение II либо III эшелона этапа СМП, в котором раненый будет проходить лечение до определившегося исхода.
Современный алгоритм диагностики и оперативного лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга в условиях специализированного стационара выглядит следующим образом:
- выполнение краниографии в 4-х проекциях;
- выполнение компьютерной томографии головного мозга;
- выполнение МРТ головного мозга (по показаниям, при отсутствии инородных металлических инородных тел, чаще всего для верификации посттравматических или постдислокационных ишемических изменений);
- выполнение оперативного вмешательства в условиях операционной, оснащенной микронейрохирургическим инструментарием. При выполнении оперативного вмешательства обязательно соблюдение следующих условий:
- удаление нежизнеспособных тканей, гематом, доступных инородных тел (пули, осколки, костные отломки, вторичные ранящие снаряды) с использованием рентгенографии, УЗИ, интраоперационной навигации;
- забор материала для микробиологического исследования;
- установка системы промывного дренирования (для промывания раневого канала, введения антибиотиков и антисептиков);
- герметизация ТМО: герметичный шов ТМО или расширяющая пластика твердой мозговой оболочки;
- первичная краниопластика (по показаниям);
- полноценной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, включающей назначение антибактериальных препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер с лабораторным контролем в динамике;
- завершение хирургического этапа лечения ранней или отсроченной краниопластикой (при необходимости, с использованием стереолитографической модели и метода аутодермотензии при дефектах мягких тканей черепа).